Психологическое Тестирование
Высшая Школа Психологии Системных Стратегий Развития
Тест №5
Опросник соматических жалоб.
Обдумайте, пожалуйста, какие из приведенных в таблице недугов (жалоб) вас беспокоят.
Поставьте в каждом пункте опросника отметку, соответствующую вашему обычному состоянию:
"Нет" – не беспокоит никогда;
"Слегка" – беспокоит очень редко;
"Незначительно" – временами беспокоит;
"Значительно" – часто беспокоит;
"Сильно" – беспокоит почти постоянно.
Имя Фамилия
Пол
Женский
Мужской
Возраст, полных лет
E-mail адрес
1. Ощущение слабости
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
2. Сердцебиение, перебои в сердце или замирание сердца
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
3. Чувство давления или переполнения в животе
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
4. Склонность к плачу
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
5. Зуд
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
6. Обмороки
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
7. Повышенная сонливость
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
8. Пониженная половая возбудимость
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
9. Боли в суставах и конечностях
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
10. Головокружение
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
11. Боли в пояснице или спине
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
12. Сильная потливость
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
13. Боли в шее (затылке) или плечевых суставах
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
14. Нарушения ходьбы
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
15. Рвота
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
16. Расстройства зрения
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
17. Припадки (приступы, судороги)
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
18. Тошнота
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
19. Увеличение веса
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
20. Ощущение кома в горле, сужения горла или спазма
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
21. Позывы к мочеиспусканию
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
22. Кожные изменения
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
23. Отрыжка
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
24. Повышенная чувствительность к холоду
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
25. Изжога или кислая отрыжка
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
26. Спазм в руке при письме
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
27. Головные боли
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
28. Повышенная чувствительность к теплу
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
29. Быстрая истощаемость
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
30. Расстройства сна
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
31. Повышенная половая возбудимость
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
32. Усталость
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
33. Нарушение равновесия
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
34. Затруднения при глотании
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
35. Кашель
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
36. Чувство оглушенности (помрачения сознания)
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
37. Онемение конечностей (омертвение, жжение или мурашки, покалывание в кистях рук и стопах)
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
38. Запоры
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
39. Отсутствие аппетита
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
40. Приступы жара, приливы крови
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
41. Чувство тяжести или усталости в ногах
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
42. Вялость
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
43. Поносы
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
44. Параличи
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
45. Колющие или тянущие боли в груди
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
46. Дрожание
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
47. Боли в горле
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
48. Лёгкое покраснение
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
49. Холодные ноги (ступни)
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
50. Волчий голод
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
51. Боли в желудке
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
52. Приступы одышки (удушья)
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
53. Боли в нижней части живота
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
54. Уменьшение веса
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
55. Ощущение давления в голове
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
56. Сердечные приступы
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
57. Речевые расстройства
Нет
Слегка
Незначительно
Значительно
Сильно
Обусловлены ли, по вашему мнению, ваши недомогания больше физически или больше психически, или же физически и психически?
Отметьте ниже, что, по вашему мнению, соответствует действительности.
Физически
Нет
Слегка
Частично
Преимущественно
Исключительно
Психологически
Нет
Слегка
Частично
Преимущественно
Исключительно
Если ваши жалобы отсутствуют в перечне, запишите их ниже, и укажите их обычное проявление: "Нет", "Слегка", "Незначительно", "Значительно", "Сильно".
Отправить
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности.